１．院内感染防止対策に関する基本的な考え方

　当院の院内感染防止対策は、全ての患者さまが感染症を保持し、罹患する危険性があると考えて対処する「標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践しています。あわせて感染経路別予防策を実施しています。
　病院内外の感染症情報を広く収集して院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指します。
　院内感染が発生した場合は、速やかに把握、評価、対応し、感染対策システム上の不備や不十分な点を改善します。
　院内感染防止対策の必要性・重要性を全部署及び全職員（派遣・委託職員を含む）に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行っています。

２．組織及び体制

　院内感染防止を推進するために、以下の組織を設置しています。

1）感染対策室

院内感染対策におけるより実務的な組織として感染対策室を置き、専従の感染管理担当者を置く。院内で一定の権限と責任のもとに組織横断的に活動する。

2）院内感染対策委員会

　感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなどの院内感染防止対策活動の中枢的な役割を担うために設置しています。全職種が参加し、感染対策に関する会議を月1回または必要時に開催し、情報の共有、意志の統一を図っています。

2）院内感染対策チーム（ＩＣＴ）

　医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師より構成される院内感染対策チーム（ICT）を置いています。課題別に4つのチームを編成し、それぞれ週1回、病棟や外来を巡回し、問題点の把握、指導を行っています。

a）	耐性菌ラウンド： 　耐性菌発生情報に基づき、院内発生状況を監視、必要に応じ主治医、部署責任者への助言を行っています。
b）	環境ラウンド： 　医療現場の確認、感染経路別予防策の実施確認を行い、必要に応じ主治医、部署責任者へ助言を行っています。
c）	中心ライン関連血流感染ラウンド： 　実情を把握、監視し、発生防止策の立案を行っています。
d）	手術部位感染ラウンド： 　手術部位感染か否かの判定、問題点の洗い出し等を行っています。

3）抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

　医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師より構成される抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を置いています。

a）	ASTラウンド： 　院内感染対策委員会で定めた指定抗菌薬（カルバペネム系、抗MRSA薬）の長期使用者の監視と血液培養陽性者の抗菌薬使用状況を監視し、必要に応じ主治医、部署責任者へ助言を行っています。またラウンドで得られた情報は、必要に応じて病棟担当薬剤師にフィードバックしています。

３．職員研修

　院内感染防止対策の基本的な考え方・具体的な方策・最新知識について周知・徹底を図るために、病院全職員を対象に年2回の研修会を開催しています。各部署においても、院内感染防止対策についての研修を随時行っています。

４．院内感染発生状況の報告

　院内感染の発生状況は、院内感染対策委員会で把握するとともに、定期的に院内の各種会議を通じて全職員に周知しています。

５．院内感染発生時の対応

　院内感染が発生した場合もしくはそれが疑われる場合は、発生部署がICTに報告します。ICTは速やかに現状の確認、疫学的調査、感染対策の徹底などを行い、感染源や感染経路を究明し、感染拡大を防止します。発生状況、対策の結果等については感染対策委員会を通じて速やかに全職員に周知しています。

６．院内感染防止マニュアル

　院内感染対策委員会は感染防止マニュアルを作成し、定期的に改定をしています。
　病院職員は、様々な感染症の対応をするために院内感染防止マニュアルに基づいた対応をしています。

７．抗菌薬適正使用のための方策

　抗菌薬の中で抗MRSA薬とカルバペネム系薬を指定抗菌薬と定め、指定抗菌薬を届出制により管理しています。ASTおよび病棟薬剤師は、抗菌薬適正使用支援を行っています。
　院内検出微生物についてアンチバイオグラムを作成し、抗菌薬マニュアル内で閲覧可能としています。
ASTラウンドを実施しています。

８．他の医療機関等との連携体制

　保健所や地域の医師会、近隣病院と連携を図り、地域での感染対策を行っています。

９．患者さまへの情報提供

　感染症の流行が見られる場合は、ポスターなど掲示物で情報提供を行います。
　手洗い・マスクの着用などの感染対策について、皆様のご理解とご協力をお願いいたします。

　この取り組み事項は、病院ホームページ上に公開する他、正面玄関ホールに掲示するなど、誰もが閲覧可能となっております。

東京山手メディカルセンター　院内感染対策委員会
平成24年8月　作成
平成26年4月　改定
平成29年4月　改定
令和4年5月　改定
令和4年9月　改定