当院の院内感染防止対策は、全ての患者さまが感染症を保持し、罹患する危険性があると考えて対処する「標準予防策」の観点に基づいた医療行為を実践しています。あわせて感染経路別予防策を実施しています。
　病院内外の感染症情報を広く収集して院内感染の危険及び発生に迅速に対応することを目指します。
　 院内感染が発生した場合は、速やかに把握、評価、対応し、感染対策システム上の不備や不十分な点を改善します。
　 院内感染防止対策の必要性・重要性を全部署及び全職員（派遣・委託職員を含む）に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行っています。

２．委員会・組織に関する基本的事項

　院内感染防止を推進するために、以下の組織を設置しています。

1）院内感染対策委員会
感染対策に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなどの院内感染防止対策活動の中枢的な役割を担うために設置しています。全職種が参加し、感染対策に関する会議を月1回または必要時に開催し、情報の共有、意志の統一を図っています。

2）感染対策室
　院内感染対策におけるより実務的な組織として感染対策室を置き、専従の感染管理担当者を置く。院内で一定の権限と責任のもとに組織横断的に活動する。

3）院内感染対策チーム（ＩＣＴ）
　医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師より構成される院内感染対策チーム（ICT）を置いています。課題別に4つのチームを編成し、それぞれ週1回、病棟や外来を巡回し、問題点の把握、指導を行っています。

4）抗菌薬適正使用支援チーム（AST）

　医師、看護師、臨床検査技師、薬剤師より構成される抗菌薬適正使用支援チーム（AST）を置いています。

３．従事者研修に関する基本方針

　院内感染防止対策の基本的な考え方・具体的な方策・最新知識について周知・徹底を図るために、病院全職員を対象に年2回の研修会を開催しています。各部署においても、院内感染防止対策についての研修を随時行っています。

４．院内感染発生時の対応に関する基本的方針

　院内感染の発生状況は、院内感染対策委員会で把握するとともに、定期的に院内の各種会議を通じて全職員に周知しています。

５．感染症発生状況の報告に関する基本方針

　院内感染が発生した場合もしくはそれが疑われる場合は、発生部署がICTに報告します。ICTは速やかに現状の確認、疫学的調査、感染対策の徹底などを行い、感染源や感染経路を究明し、感染拡大を防止します。発生状況、対策の結果等については感染対策委員会を通じて速やかに全職員に周知しています。

６．指針の閲覧に関する基本方針

　この取り組み事項は、職員が常時閲覧できるようになっているとともに、病院ホームページにて閲覧可能となっております。

７．その他院内感染対策の推進に必要な基本指針

1）院内感染防止マニュアル
　院内感染対策委員会は感染防止マニュアルを作成し、定期的に改定をしています。
　病院職員は、様々な感染症の対応をするために院内感染防止マニュアルに基づいた対応をしています。

2）抗菌薬適正使用のための方策
　抗菌薬の中で抗MRSA薬とカルバペネム系薬を指定抗菌薬と定め、指定抗菌薬を届出制により管理しています。
　ASTおよび病棟薬剤師は、抗菌薬適正使用支援を行っています。

3）他の医療機関等との連携体制
　保健所や地域の医師会、近隣病院と連携を図り、地域での感染対策を行っています。

4）患者さまへの情報提供
　感染症の流行が見られる場合は、ポスターなど掲示物で情報提供を行います。
　手洗い・マスクの着用などの感染対策について、皆様のご理解とご協力をお願いいたします。

東京山手メディカルセンター　院内感染対策委員会
平成24年8月　作成
平成26年4月　改定
平成29年4月　改定
令和4年5月　改定
令和4年9月　改定
令和７年10月　改定

　部長（医師・食道胃外科部長） 久保田　啓介
　室長（管理栄養士）　　　　 　遠藤　さゆり
　他、管理栄養士8名　栄養士1名
　調理師・調理員等　19名　　下膳・食器洗浄（業務委託）21名

【給食運営形態】 直営（下膳・食器洗浄のみ委託）

【食数】　　　1食約250食（1日約750食）

【管理栄養士が取得している専門資格】
　日本栄養治療学会認定　NST専門療法士　3名
　日本栄養士会認定　TNT-D（静脈経腸栄養）専門管理栄養士　3名
　日本糖尿病療養指導士認定機構　日本糖尿病療養指導士（CDEJ）　5名
　日本病態栄養学会認定　病態栄養専門管理栄養士　3名

給食管理

　大量調理施設衛生管理マニュアルに基づいた衛生管理を行っています。

【食物アレルギーについて】
　入退院支援室にて、入院前の面談で食物アレルギーの内容を確認し、カルテへ登録します。
食物アレルギーのある場合は、お忘れのないよう申告をお願いします。
万が一忘れてしまった場合は、食事提供前に速やかに病棟スタッフへお伝えください。

”医療安全”の観点から、栄養管理室と各職種が連携し、積極的に取り組んでいます。
↓以下は、これまで行ってきた主な取り組みです。
●2020年12月　全職員を対象とした研修会（e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ）を実施しました。
　テーマ「食物アレルギー」
●“医療安全相互ラウンド”　コロナ禍のためWEB開催
連携病院と食物アレルギー対策の情報交換を行い、誤配膳防止のため、配膳前のチェック体制を見直しました。
●2022年12月　異物混入防止策として、“帯電帽（たいでんぼう）”を導入。
電気の力で帽子に髪の毛を付着させ落下を防ぐようにしました。
●2023年5月　全職員を対象とした研修会（e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ）を実施しました。
　テーマ「誤嚥・窒息を防ぐために」
●2024年11・12月　連携2病院を訪問し、食物アレルギー対策の情報交換と配膳見学を行い、当院のアレルギー対策を改めて見直しました。
●2025年3月　食物アレルギー専用トレー導入。夜間緊急入院患者のアレルギー情報収集強化（院内アナウンス/食事開始時にお知らせ用紙を載せる）
●2025年6月予定　全職員を対象とした研修会（e-ﾗｰﾆﾝｸﾞ）
　テーマ「食物アレルギーへの新たな取り組み（仮）」

【選択食】

週2回の夕食、常食と産婦食の方を対象に選択食を実施しております。
食べる楽しさがまた１つ増えますよ。

栄養指導

　当院はクローン病や潰瘍性大腸炎（炎症性腸疾患：IBD）の患者さんが全国から通院されており、糖尿病、腎疾患などその他疾患においても専門医と連携し、療養生活の中で実践可能な食事療法の提案を行っています。
事前予約制となっておりますが、当日の栄養指導も可能な場合があります。
ご希望の場合は医師へご相談ください。
入院中の場合は、病棟担当栄養士が患者さんの体調や治療に合わせて栄養指導を行います。

栄養管理

　管理栄養士は病棟担当制で患者への栄養介入を行い、患者さんの栄養状態の維持・改善に努めております。
より高度な栄養管理を必要とする場合は、“栄養サポートチーム（NST）”と連携して栄養介入を行います。
嚥下機能低下が見られる患者さんにおいては摂食嚥下支援チームが介入し、適切な食形態の提案をしています。
また、当院は一般社団法人日本栄養治療学会（JSPEN）のNST認定教育施設となっており、医師以外の職種を対象として、毎年臨床実地修練（40時間研修）を行い、「教育」・「人材育成」にも力を入れています。
その他専門的な栄養介入についてご紹介します。
一般社団法人日本栄養治療学会（JSPEN）のNST認定教育施設となっており、
毎年臨床実地修練（40時間研修）を行い、「教育」にも力を入れています。
その他専門的な栄養介入についてご紹介します。

〇ICU（集中治療室）での栄養介入
入室48時間以内の栄養補給を目指し、疾患の早期回復を図ることができるようICUスタッフと連携し、専任管理栄養士が栄養管理を行います。

〇がん治療中の方への栄養介入
管理栄養士が、化学療法中に起こる味覚変化や口内炎などの副作用に対して個々の患者さんの状態に合った栄養管理を行います。また病状により、ゼリー１つなど少量の食事希望があった場合でも、できる限り患者さんの希望に沿うような食事をご用意いたします。
希望により、化学療法実施中に栄養指導を行う場合もあります。

〇炎症性腸疾患（IBD）の方への栄養介入
生物学的製剤を使用の際、栄養状態の低下により効果が期待できない場合がありますので、専門的な知識を持った管理栄養士の介入が必須です。
食物繊維や乳酸菌を付加し下痢の改善に向けた食事調整、成分栄養剤（エレンタール®）の使い方など様々なテーマについて医師と話し合いを重ね、治療の効果を高められるよう栄養介入や栄養指導につなげていきます。

最終更新日 2025/05/27

・緩和ケア科の取り組み

・キャンサーボードの取り組み

・がん等の診療に携わる医師等に対する緩和ケア研修会修了者一覧

・PDCAサイクル

・東京都がん診療連携協力病院指定通知書

最終更新日 2026/1/14

2023年

2022年

2021年

最終更新日 2023/06/16

○場所
2階　栄養相談室

○予約方法
①電話予約（電話受付／平日9：30～17：00）
　※診察券番号を確認いたしますので、お手元にご準備ください

②来院時に予約

○栄養指導当日