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03-3364-0251（代表）
交通アクセス

■健康管理センター　アンケート

    ・氏名（任意）　

    ・受診日(任意)　

    ・当センターのご利用回数を教えてください。

    1.今回どちらのコースを受けられましたか。


    1-1.　　

    2.性別　

    3.年代 　

    4.当センターをどちらでお知りになられましたか。(複数回答可)

    4-1.　

    5.当センターを選ばれた理由を教えてください。(複数回答可)

    5-1.　

    6.事前送付資料は分かりやすかったですか。

    6-1.　

    7.　スタッフの対応（言葉遣い、態度）や身だしなみは適切でしたか。
    7-1.　

    8.　診察での医師の対応は適切でしたか。
    8-1.　

    9.オプション検査を受けられましたか。
    　

    10.　9.で「はい」と回答した方へ　受けた理由を教えてください。(複数回答可)

    10-1.　

    11.　9.で「はい」と回答した方へ　オプション検査の予算はどれくらいですか。
    　

    12.どのようなオプション検査があると良いですか。（自由記載）


    13.次回も当センターをご利用したいですか。
    13-1.

    14.その他にご意見・ご要望がありましたらお聞かせください。（自由記載）