【入院】255例

【講演】25講演：金子　駿太

【改訂版:2025.9.10】

鈴木　篤　医師

2025年2月より当院ではパルスフィールドアブレーション(Pulsed Field Ablation:　PFA)というまったく新しい治療ができるようになりました。これまでの治療が不整脈発生部位を熱したり冷却したりすることで組織を壊死させ不整脈を治療していたのに対し、パルスフィールドアブレーション(PFA)は、熱を発生させるのではなく、不整脈発生部位に短時間の電圧パルス(1500-2000V)をかけることにより心房筋細胞に小さな穴を無数に開け、細胞をアポトーシス(自然死)に導くことにより、不整脈の伝導を阻止する新しい概念のアブレーション法です。パルスフィールドアブレーション(PFA)は治療部位にやけどや凍傷が起こらないため、炎症が殆ど起こらず、治療した組織がこれまでと比べきれいに保たれます。また、このパルスは心筋細胞にはあまり効かないため、従来の治療のように、心臓に近い食道や神経に障害を与えてしまう合併症(食道迷走神経障害、急性胃拡張、横隔神経障害など)や、治療した肺静脈が狭くなってしまう合併症(術後肺静脈狭窄)の心配がほとんどありません。治療ターゲットとする心筋のみを選択的にアブレーションできることが最大の特徴と言えます。一方で、パルスフィールドアブレーションの最新の知見として、あまり速くパルスをかけすぎると、ごく小さな血栓を生じやすくなり、症状を伴わない小さな無症候性脳梗塞を起こす可能性が高まるかも知れないということが分かってきました。当院はいち早くこの現象に気付き、パルスフィールドアブレーションの際は、パルスの間隔をあける、術中の抗凝固薬を増やすなどの工夫を行い、無症候性脳梗塞の回避を行っております。
また、パルスフィールドアブレーション(PFA)は当院が得意とするクライオバルーンアブレーションと操作方法が近いため、クライオバルーンを使用している施設に非常に有利であります。難治性の心房細動(持続性心房細動)の長期成績については、現時点では当院のクライオバルーンアブレーションの術後成績が圧倒的に良いのですが、早期の心房細動(発作性心房細動)の治療成績はPFAにおいてもかなり良いと考えられます。当院ではこの早期の心房細動症例からパルスフィールドアブレーション(PFA)を始めております。

当院のパルスフィールドアブレーション (Pulsed Field Ablation : PFA)システムは、2025年2月より導入したボストン社製パルスフィールドアブレーション：FARAPULSEと、2025年5月に導入したメドトロニック社製のパルスフィールドアブレーション：Pulse Selectの2機種になります。それぞれに特徴があり、ボストン社製のPFA : FARAPULSEは欧米で広く使われ、安全性・有効性ともに確立され、出力が高く(2000V)、治療時間も早く、圧倒的な信頼性を有します。一方で、メドトロニック社製のPFA : Pulse Selectは、カテーテルのサイズが相対的に小さく、挿入するカテーテルもやや細いので、小柄な日本人の高齢者や女性に向いている印象があります。また、出力がやや低い(1500V)ため、その分溶血が起こりにくい、腎臓への影響が極めて少ないなどの特徴があり、日本国内では比較的注目されております。当院では患者様に合わせてどちらを使用するか術前にスタッフ間で検討しています。また、持続期間が5年を超える難治性症例にはクライオバルーンアブレーションを検討するなど、患者様に応じて治療戦略を変え、なるべく1回の治療で効果が得られるように工夫しております。

更新日:2025/09/15

研究業績など

関節リウマチに合併する間質性肺炎

　関節リウマチは、国内の患者数８０万人と言われ、かつては制御困難な疼痛や進行する手足の変形など，苦痛の多い疾患でしたが、２０年程前から，生物学的製剤など新しく開発された治療薬の導入でその治療は大きく変わって来ました。しかし間質性肺炎を合併する場合はそれらの薬剤は使い辛く、そのためそのような患者さんはそれら新規治療薬の恩恵を受けられず、また間質性肺炎それ自体の進行も制御が困難で、未だに解決されていない難問です。徳田医師は、永年東京女子医科大学リウマチ膠原病内科と提携して研究を行い、日本呼吸器学会、日本リウマチ学会などが合同で編纂した、「生物学的製剤投と呼吸器疾患-診療の手引き」の編集委員長を務めるなど、この分野に大きく貢献してきました。

　現在、呼吸器内科では、進行の遅速の見極め、進行する例への治療など、当院膠原病科との共同作業で、患者さんのより良い予後のために活動を続けてます。

皮膚筋炎、全身性硬化症に合併する間質性肺炎

　これらは、患者数はそれほど多くはありませんが、現在最も研究が熱く展開されている分野です。膠原病科との共同作業で診療に当たっています。

更新日：2024/04/30

【非結核性抗酸菌症とは】

　肺非結核性抗酸菌症は60歳くらいからの女性を中心に最近増え続けています。非結核性抗酸菌とは，結核菌もその一つである抗酸菌のグループのうち、結核菌は除いた残りの総称です。それらの菌の一部が人の肺に病気を引き起こすことがあり、それらを総称して肺非結核性抗酸菌症と呼びます。その原因菌の９割はＭＡＣと呼ばれる菌で，その場合病名を肺ＭＡＣ（マック）症とも言います。結核菌と異なり、まわりへの伝染性はありません。

【非結核性抗酸菌症の進行は様々】

　非結核性抗酸菌症の症状は、最初は軽い咳、痰程度ですが、症状がなく健康診断で発見される方も数多くおられます。その後の経過ですが、治療無しで全く進行しない人も少なくない（10～20％の方は治療しなくても自然に治癒します）一方、一部の人では徐々に進行し、肺がだんだん荒れて行くこともあります。このように個人差が非常に大きい病気であるので、個々の患者さんがどういう経過を取るかの見極めることが医療の場では求められます。

【非結核性抗酸菌症の治療】

　治療は、9割を占めるMAC症について述べます。ＭＡＣ症では、進行中，あるいは進行しそうな場合，2～３種類の薬の１年以上の服薬が標準と言われますが，実は科学的根拠に基づいたものではなく、習慣的にそう行われてきたのに過ぎません。薬剤も、負担の多い3剤ではなく2剤で十分という事がわが国の研究者から提案されています。また毎日ではなく、一日おきの服用も最近は提唱されてきています。

　当院ではすべての方に一律な治療を出す事はなく、進行する人にのみ、必要な期間だけ，薬物治療を提案します。人によっては胃腸系の副作用で服用出来ない方もおられ，その場合，治療のメリットとデメリットを秤にかけて決めます。

　突然悪化する方について，よく伺うと、そのきっかけとして、かぜ、ストレスなどによる免疫力の乱れがよく見受けられます。これらの観察も取り入れ，薬物治療は必要最小限とし、体調管理（特に栄養に気をつける，ウォーキングなど身体を動かす）も併せて重視しています。このような考え方で、僅かな治療のみで10年～20年間、ＣＴなどで確かに病気はあるものの無事に過ごしている方も少なくありません。とはいえ，要所要所で適切な治療が必要になる事も多いので，診断がついた後，定期的な通院をお願いしています。

更新日：2024/04/30

　治療はこれといったものがありませんでしたが、近年は線維化を抑える薬剤（２種）が、進行をある程度抑えるとされ、使用されています。

更新日：2024/04/30

　最近は医学の進歩に伴い、原因がわかる、あるいは見当がつく間質性肺炎が増えて来ており、これも，原因のわからない特発性間質性肺炎の減少に関与しています。

特発性間質性肺炎の分類

主要な特発性間質性肺炎

　　　特発性肺線維症

　　　特発性非特異性間質性肺炎

　　　呼吸器細気管支炎を伴う間質性肺炎

　　　剥離性間質性肺炎

　　　特発性器質化肺炎

　　　急性間質性肺炎

　まれな特発性間質性肺炎

　　　特発性リンパ球性間質性肺炎

　　　特発性ＰＰＦＥ

分類不能型特発性間質性肺炎

更新日：2024/04/30

１）気管支拡張症の診断

　診断は比較的容易です。ＣＴで気管支の拡張は把握でき、それに加えて痰の検査、肺機能検査などで全体像がつかめます。

２）気管支拡張症の治療

　近年欧州を中心とした研究で、この病気は外から菌が入ってきて起こる病気ではなく、気管支に定着する細菌があり、それに対する過剰な免疫反応のために起こる、と考えられています。従って治療は，菌を抑えるだけでは不十分で，気管支での強すぎる免疫反応を適切にコントロールしてゆくことが重要となります。

　しかしこの病気のことを真剣に考え取り組んでいる施設は国内ではごく僅かで，つらい症状を訴えても，大した病気ではない，あるいは治療法がない，として治療して貰えない方が多いようです。

　徳田医師は、わが国では最も早くからこの問題を研究し、総説も書いてます（呼吸臨床）。

またこの主題に取り組んでいる慶応大学の医師とも対談するなど（日経メディカル）、治療の考え方の普及に努めています。

　当院では、欧州の最近の研究成果を取り入れ、そこに独自の工夫を加えて、診療に当たっています。軽い場合は外来での抗菌薬（内服）のみでおさまることもありますが，症状が重い場合，入院して頂いた上で，先ず点滴治療によって重い症状を鎮め，その後外来で，その良好な状態を維持する治療を，一人一人の病状に合わせて工夫します。未だ全ての人に当てはまる一般的な治療法が確立できていないのが現状ですが，およそ２／３の方に，当院で治療を受けてある程度～非常に症状が楽になったと喜んで頂けています。肺炎を繰り返していた方も、工夫により、その頻度を大きく減らす事が出来ています。

更新日：2024/04/30

　過敏性肺炎は、環境中に含まれる物質（羽毛製品の成分、多湿な室内で繁殖するカビ、空調や加湿器内のカビなど）が肺に吸い込まれ、それに対して身体の免疫が過敏に反応して慢性的に肺に炎症が持続し、その結果、肺の線維化、縮小が進行する病気です。

　最近非常に増えて来ており、施設によっては間質性肺炎の３割以上がこの病気であるとの報告もあります。当院では、疑いも含めると５割以上となります。

　血液検査や詳細な問診、ＣＴ画像の解析などである程度絞り込みが可能です。

　診断、もしくはその疑いが濃厚となった場合、当院では生活環境からの羽毛製品の全撤去，ハウスクリーニング，空気清浄機の設置などをお願いしています。それだけで進行が止まり、炎症の値も下がってくる人が少なくありません。また，急に進んで来た方では，ごく短期間の薬剤点滴が病状の改善に貢献することもあり、当院では積極的に使用しています。長期的にはまた別の考慮が必要です。

更新日：2024/04/30

１）間質性肺炎の分類

① 原因が特定出来るもの：

②原因が不明なもの：特発性間質性肺炎

２）間質性肺炎の症状

　症状がなく、健診で偶然発見されるものもありますが、進行してくると、階段などでの息切れが始まります。この段階で気付かれる人も少なくありません。咳もよくありますが、ない人もがあります。徐々に肺の線維化が進行しますが，進行は、月の単位で進む方もありますが、数年にわたってほとんど代わらない方まで、様々です。

３）間質性肺炎の診断

　胸のレントゲンやＣＴで両肺に広がる網目状の影があったら疑いますが、上に述べたように多種多様な疾患がありますので、じっくり鑑別作業を進めてゆきます。問診や肺機能検査、気管支鏡検査などです。当院では、肺の組織を採取する胸腔鏡下肺生検は、診断がつかない場合、治療方針が決め難いときに限定して行っています。

４）間質性肺炎の治療

　原因がわかった場合は、それがお住まいや職場の環境の中にあると考えられる場合はその原因を遠ざける、膠原病などの全身の病気に伴うものであればその大元の病気を治療する、ことで進行をストップさせる、あるいは遅らせることが可能です。
息切れや咳が月の単位で進んできた方には、身体の過剰な免疫→炎症の関わりが考えられ、短期間のステロイドなどが効果を発揮する事もあります。ステロイドは長期使用すると副作用の問題があり、当院では使用を抑えています。長期的に見て線維化が進んでゆく場合は線維化を抑える薬剤（抗線維化薬）を使用することもあります。

５）間質性肺炎への当院の取り組み

　従来、間質性肺炎の中では特発性肺線維症が中心と考えられてきましたが、当院では早くから過敏性肺炎の可能性に注目、この分野の研究でわが国をリードしている東京医科歯科大学の呼吸器内科と情報交換しつつ、取り組んで来ました。当科の徳田医師と東京医科歯科大学の宮崎教授との対談が日経メディカルに掲載されています。その方の病気が，慎重な診断の結果，過敏性肺炎、あるいはその可能性が高い場合は、別に詳しく述べますが、進行を抑える、あるいは病状が一部改善する可能性は充分あります。

更新日：2024/04/30