カルテ開示のご案内

1. 開示請求ができる方
2. 請求手続きについて
3. 開示に関する費用
4. 開示請求及び問い合わせ窓口

当院では、医療者である病院と医療を受ける患者さんの相互の理解を深める為に、診療情報記録を共有することが大切と考えており、お互いの信頼関係を保ちながら治療効果を高め、より質の高い医療を実現させることを目的として、診療記録（カルテ等）の開示を実施しています。

1. 開示請求ができる方

1. 原則として患者さん本人
2. 患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人
3. 患者さん本人から代理権を与えられた親族
4. 患者さんの判断能力に疑義がある場合には、現実に世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者
5. 患者さんが亡くなられている場合は、患者さんの法定相続人

2. 請求手続きについて

（1） 開示の受付

申請者は、「診療記録等の開示請求書（当院様式） 」を病院へ提出

（2）申請時に必要なもの

本人確認書類

1. 運転免許証・パスポート・身分証明書等顔写真付の証明証
2. 印鑑
3. 患者さん本人以外が請求させる場合は、本人確認書類以外に下記の該当する書類

　　・法定代理人、任意後見人の場合は、それを証するもの
　　・親族の場合は患者さん本人から委任を受けた旨の委任状（当院様式）
　　・法定相続人の場合は、それを証するもの

3. 開示に関する費用（税別）

①開示基本料金　：　300円
②付加料金

1. 開示に伴う医師の説明料　：　30分　5,000円
2. カルテのコピー　：　1枚　10円
3. レセプトのコピー　：　1枚　10円
4. CD-R　：　1枚　100円※
5. DVD-R　：　1枚　120円※
6. 要約書　：　1枚　6,000円
7. その他上記以外のもの実費

（※CD-R、DVD-Rは格納する1ファイルごとに210円を加算）
③消費税　:　①~②の各料金を合算した額の消費税に相当する額。

4. 開示請求及び問い合わせ窓口

東京山手メディカルセンター 患者相談窓口
03-3364-0251　内線：2934